Tính kinh tế của xét nghiệm tìm mục tiêu chọn lọc

Khi áp dụng các giải pháp truy tìm với từng loại virus cụ thể, chúng ta cần phải tính đến nhiều yếu tố khác nhau, đặc biệt là đặc điểm dịch tễ để tránh làm lãng phí các nguồn lực, nhất là khi dịch bệnh không có dấu hiệu sớm kết thúc.

Virus corona chủng mới này vô cùng thông minh khi lẩn trốn sự săn tìm của con người và dùng chiến thuật “du kích” để lây truyền. Vì vậy chúng tôi cho rằng khi áp dụng chiến thuật xét nghiệm đám đông cần phải kết hợp với việc tìm mục tiêu chọn lọc và tiêu diệt ổ dịch, kết hợp các biện pháp khác mới có thể khống chế được Covid mà không cần dùng xét nghiệm đại trà.

Nhân viên y tế lấy mẫu xét nghiệm Covid-19 cho thí sinh thi tốt nghiệp tại Trường Tiểu học Phùng Hưng, quận 11, TP HCM. (Ảnh: Tấn Thạnh)

Để khống chế đại dịch Covid-19, các y văn hướng dẫn hiện nay đều ghi rõ các biện pháp. Tuy nhiên, điều quan trọng là chúng ta phải nắm rõ điểm mạnh và điểm yếu của từng biện pháp để khắc phục và phối hợp tốt hơn. Chúng tôi thấy chiến lược xét nghiệm chọn lọc đối với người có triệu chứng kèm truy vết bình thường mà các quốc gia đang làm đã có hiệu quả hơn hẳn phương pháp xét nghiệm đại trà.

Chúng ta hãy cùng nhìn lại giải pháp của TP.HCM từ ngày 23/7 tới ngày 9/9. Đây là quãng thời gian bảy tuần liên tục mỗi ngày phát hiện khoảng 5.000 trường hợp F0 (nhiễm bệnh). Với phương pháp truy vết theo hướng dẫn của WHO, chúng ta truy vết F1 là những người tiếp xúc gần (close contact). Do TP.HCM áp dụng tình trạng “ai ở đâu ở yên đó” trong thời gian này nên phần lớn các ca F0 chỉ tiếp xúc trong phạm vi gia đình. Có thể tính trung bình mỗi gia đình là 4 đến 5 người, một số người trong đó có thể ra ngoài đi làm do tính chất công việc được ưu tiên nhưng tỉ lệ rất thấp. Với một gia đình khép kín, không có ai ra ngoài, nhóm nghiên cứu cho rằng nên kết hợp giữa truy vết bằng phương pháp chuẩn vàng PCR và tập trung hỏi - đáp vài câu xem có tiếp xúc với F0 hay không để đánh giá phương pháp nào đem lại hiệu quả hơn. Do đó, chúng tôi cho rằng, trung bình mỗi một F0 sẽ có 4 đến 10 người khác là người tiếp xúc gần (F1). Chúng ta nên chú trọng vào nhóm người đang hoạt động trong cộng đồng, vì họ là người mang virus đi khắp nơi 1,2.

Trong bài viết này, nhóm nghiên cứu giả định một F0 sẽ có 10 người tiếp xúc gần và mỗi người tiếp xúc gần lại tiếp xúc gần với 10 người khác (F2). Dựa vào xét nghiệp đại trà gần đây, kết quả xét nghiệm đại trà gần nhất cho thấy có 35.000 người nhiễm bệnh trong 1 triệu người dân (tỉ lệ 3,5%). Thêm vào đó, hiện tại tỷ lệ bệnh nhân F0 không rõ nguồn lây còn khá cao, đây là đối tượng hầu như chỉ có thể phát hiện khi tử vong hoặc đã tạo ổ dịch lớn. Hiện tại, nhiều địa phương đã triển khai xét nghiệm khi bệnh nhân có biểu hiện sốt, ho, khó thở, tuy nhiên nhóm nghiên cứu nhận thấy, chúng ta không thể duy trì chính sách này kéo dài do đòi hỏi rất lớn về nguồn nhân lực và kinh tế. Theo dõi tại TP.HCM, chúng ta có thể thấy hầu như các thành viên trong nhà đều nhiễm bệnh nên nếu người dân khai báo đầy đủ, chúng ta vẫn có thể biết được các khu vực (cụm) có nhiều người có triệu chứng. Dựa trên cơ sở đã nêu trên, việc triển khai khai báo toán dân có thể giúp cơ quan y tế phát hiện hơn những đối tượng F0 không rõ nguồn lây giúp kiểm soát sớm các ổ dịch.

Ước đoán hiệu quả của hai phương pháp:

Phương pháp xét nghiệm đại trà

Nhóm nghiên cứu nhận thấy, nếu sử dụng test nhanh (ít nhất 11 ngày; từ ngày 27/8 đến 9/9) với độ nhạy 70%, đặc hiệu 97%, chúng ta có thể phát hiện ra 28.000 người, sau khi xác nhận bằng PCR (xem hình).

Xét nghiệm chọn lọc vào người có triệu chứng kèm truy vết

Theo y văn, số ca đang có trong cộng đồng thì 40% có triệu chứng 3, trong đó 70% người dân sẽ hợp tác đi khai báo 4. Nếu căn cứ vào hiệu quả của xét nghiệm vào nhóm có triệu chứng thì với 40.000 người bị nhiễm như vậy, phương pháp này có khả năng phát hiện: 40.000 x 40% (có triệu chứng) x 70% (khai báo) x 70% (độ nhạy test nhanh) = 7.840 người F0 được bóc tách ra khỏi cộng đồng (cách ly tại nhà).

Hiệu quả của truy vết: Sau khi phát hiện F0, phải tiếp tục truy vết ngay. Việc làm này hiện tại TP.HCM thực tế đã bỏ do y tế phường đã bị quá tải. Tuy nhiên, nhóm nhân viên làm xét nghiệm đại trà chuyển qua công việc này thì hoàn toàn có khả năng. Thời gian truy vết sẽ mất ba ngày.

Khác với truy vết tích cực tới F5 như trước đây khi số ca rất ít, hiện tại chỉ làm nhẹ tới truy vết F1. Mỗi ổ dịch (cluster) có khoảng 4 người nhiễm Covid5. Nếu ta chỉ lấy ra được 50%, tức là lấy ra được 2 người trong mỗi ca F0 (index) từ 14,286 người F0 này qua truy vết, sẽ phát hiện thêm 7.840 x 2 x 100% (nhạy của 2 test) = 15,680 người.

Tính tổng cộng chúng ta phát hiện ra 15.680 + 7.840 = 23.520 người trong vòng ba ngày. Vì vậy trong một chu kỳ của xét nghiệm đại trà, chúng ta có thể làm được tới ba chu kỳ của xét nghiệm chọn lọc. Điều này chứng tỏ rằng không cần dùng xét nghiệm đại trà, phương pháp xét nghiệm chọn lọc mà nhiều quốc gia đang áp dụng đã hiệu quả hơn rất nhiều.

Kinh phí của hai phương pháp

Phương pháp xét nghiệm đại trà

Chúng ta có thể thấy với tổng số xét nghiệm bằng test nhanh là 1.040.000 ca thì xét nghiệm khẳng định bằng PCR là 58.000 ca (tổng số test nhanh dương tính) x 1/10 (mẫu gộp) = 5.800 test PCR.

Như vậy khi tính kinh phí theo quy định của Bộ Y tế, chúng ta có thể tính chi phí xét nghiệm và nhân công 6:

Tổng kinh phí = (135.000 VND (test nhanh) x 1,040,000) + (5.800 test PCR x 734.000 VND) = 140 400 triệu VND + 4 257 triệu VND = 144 657 triệu VND (khoảng 145 tỉ VND).

Xét nghiệm chọn lọc hướng vào người có triệu chứng kèm truy vết

Khi đó, tổng số xét nghiệm sẽ là:

-test nhanh cho nhóm có triệu chứng 40.000 x 40% (có triệu chứng) x 70% (khai báo) = 11.200 ca

-test nhanh cho truy vết 7.840 ca F0 (index) x 10 (số người tiếp xúc gần) = 78.400 ca.

Tổng cộng PCR: (7.840 ca (của F0) + 78.400 ca (do truy vết))/10 (mẫu gộp 10) = 8.624 test PCR

Kinh phí cho phương thức này bao gồm kinh phí cho xét nghiệm và kinh phí nhân công truy vết.

Làm xét nghiệm theo Bộ Y tế, chúng ta có thể tính chi phí xét nghiệm và nhân công (135.000 VND (test nhanh) x 78.400) + (8.624 test PCR x 734.000 VND) = 10 584 triệu VND + 6 330 triệu VND = 16.914 triệu VND (khoảng 16,95 tỉ VND).

Với kinh phí nhân công truy vết (ngoại trừ người làm test): Dựa vào nguồn tiền phân bố cho nhân công truy vết chiếm 20% tổng số tiền của xét nghiệm + truy vết7, chúng ta có thể ước đoán số tiền cần cho nhân công truy vết là 16.95 tỉ VND x 2/8 = 4,24 tỉ VND.

Như vậy tổng kinh phí sẽ là 16,95 + 4,23 = 21,19 tỉ VND.

***

Phương pháp xét nghiệm có chọn lọc kèm truy vết đưa ra kết quả cao hơn hẳn phương pháp xét nghiệm đại trà cả về mặt hiệu quả (23,520 người/3 ngày so với người 28,000 người/11 ngày) và về mặt kinh tế (21.19 tỉ so với 145 tỉ VND).

*Lưu ý: số người có triệu chứng có thể do hội chứng giống cảm cúm (không phải do COVID). Tỷ lệ mới mắc (incidence) của hội chứng giống cảm cúm là 1,889 tới 3,081 người trong 100,000 người dân trong 1 năm (the incidence rate of ILI per 100,000 populations ranged from 1,889 to 3,081 annually; https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3402/gha.v7.23073). Như vậy ta lấy số cao nhất thì ta ước đoán có 30,000 người trong 1 triệu dân trong 1 năm mắc cảm cúm. Hay chỉ có 30,000/365 x 3 (ngày) = 246 người có triệu chứng cảm cúm trong triệu dân trong 3 ngày làm xét nghiệm. Con số này quá nhỏ so với số lượng người có triệu chứng của COVID tại TP.HCM (> 10,000) cho nên ta có thể bỏ qua.

Thay đổi chiến lược kiểm soát và ứng phó dịch bệnh

Hiện nay nhìn chung, dịch bệnh đã sang trạng thái lan truyền “nội sinh” (endemic) tự lan trong cộng đồng qua đường hô hấp mấy tháng qua và chúng ta không thể đạt được mục tiêu theo đuổi chiến lược Zero COVID như trước đây.

Trong bối cảnh đó, nên tập trung trở lại chú trọng vào củng cố hệ thống giám sát dịch đồng bộ ba thành phần (giám sát dịch tễ lâm sàng, điều tra sớm trường hợp có chỉ điểm dịch tễ, và nghiên cứu giám sát điểm phục vụ xây dựng chính sách) cho phép nhận định đúng thực trạng dịch bệnh hiện tại qua các chỉ số dịch tễ đạt độ tin cậy, dự báo sớm diễn tiến dịch, đảm bảo phát hiện sớm nhất trên toàn cộng đồng sự xuất hiện ca chỉ báo để điều tra thực hiện cách ly, theo dõi y tế kịp thời theo cách tiếp cận y tế dựa vào cộng đồng.

Chú trọng cách ly theo dõi tại nhà là chủ đạo, hạn chế tối đa cách ly tập trung (chỉ giữ cách li tập trung khi người dân không thể đảm bảo tự cách ly tại nhà). Điều chỉnh lại vai trò của xét nghiệm liên quan tới phòng chống COVID-19: Xét nghiệm phát hiện nhiễm trùng là để đảm bảo mỗi cá nhân chủ động tìm đến (hoặc sau khi có tham khảo tư vấn của y tế) cho mục tiêu nhận biết có hay không bản thân bị nhiễm trùng, để họ tự điều chỉnh hành vi thực hiện 5K bảo vệ môi trường sinh hoạt của chính họ tốt hơn cho sức khỏe của chính họ, người thân của họ, chứ xét nghiệm không phải là và không nên là công cụ áp đặt từ bên ngoài tới người dân cho mục tiêu truy vết, vét và bóc tách hết người nhiễm như thời kỳ đầu “dịch ngoại xâm” mầm bệnh từ bên ngoài xâm nhập vào cộng đồng vốn hoàn toàn trong sạch chưa từng có nguồn lây.

Trên cơ sở đó, chỉ xét nghiệm ở đối tượng có chỉ báo dịch tễ. Cụ thể: Điều chỉnh cấu phần này chỉ tập trung thực hiện điều tra trường hợp nghi ngờ theo chỉ báo dịch tễ học tìm F0 và xác định chỉ số Re (tìm số người tiếp xúc F1 và xét nghiệm xác định số F1 trở thành F0 sau 10 ngày kể từ khi tiếp xúc); Không triển khai xét nghiệm diện rộng sàng lọc bóc tách cho hết F0; Bỏ cách li tập trung F0 (trừ trường hợp đặc biệt người nhiễm và gia đình rất khó khăn không thể đảm bảo yêu cầu cách ly theo dõi tại nhà đủ dài trong hai tuần); Chỉ thực hiện các test kháng nguyên, kháng thể cho mục tiêu nghiên cứu điều tra dịch tễ và chẩn đoán, điều trị tại bệnh viện, hoặc đáp ứng nhu cầu của người dân chủ động tự chẩn đoán dự phòng dịch bệnh; Không lạm dụng làm đại trà cho mục tiêu sàng lọc tìm cho hết người nhiễm để chỉ định cách ly tập trung (biện pháp chỉ phù hợp khi dịch từ bên ngoài mới xâm nhập vào Việt Nam hoặc áp dụng cục bộ trong phạm vi nhỏ; Bỏ chỉ định người dân phải có kết quả xét nghiệm âm tính mới được đi lại. Trong thời điểm này, biện pháp test kháng nguyên đại trà không còn tác dụng và gây rất tốn kém, phản tác dụng, thêm nguy cơ lây lan, khi dịch đã chuyển sang hình thái lưu hành nội sinh trong cộng đồng).

Để đáp ứng cho được yêu cầu đặt ra của mục tiêu phòng chống dịch trước mắt và mục tiêu lâu dài phòng chống các bệnh lây nhiễm đường hô hấp nói chung, cần điều động ngay nhóm chuyên gia dịch tễ học hàng đầu tổ chức thiết kế triển khai hệ thống theo dõi điểm để theo dõi diễn biến dịch (sentinel sites).

TS Trần Tuấn-Giám đốc Trung tâm Nghiên cứu và Đào tạoPhát triển Cộng đồng (RTCCD) – Cơ quan điều phối Liên minhPhòng chống Bệnh không lây nhiễm (NCDs-VN)

(ORC: Online Research Club, https://www.onlineresearchclub.org/covid-19-preventive...)

1. https://vov.vn/xa-hoi/tin-24h/nu-bac-si-lam-lay-lan-dich-benh-tai-binh-thuan-bi-thoi-viec-886337.vov

2. https://tuoitre.vn/mot-tinh-nguyen-vien-diem-tiem-vac-xin-duong-tinh-khanh-hoa-xet-nghiem-cho-ca-ngan-nguoi-20210807122950643.htm?zarsrc=31&utm_source=zalo&utm_medium=zalo&utm_campaign=zalo&fbclid=IwAR22BvzNUsf_vXAmjU3sTkJiI1qfV_ph0Gz1HSRGEV4ffRe2V8WLY8wgEbM)

3. (https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0241536; https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-what-proportion-are-asymptomatic/)

4. J Community Health. 2020 Dec;45(6):1263-1269).

5. The median number of cases per cluster was 4: Disaster Med Public Health Prep. 2020 Oct;14(5):643-647

6. https://covid19.gov.vn/muc-gia-xet-nghiem-nhanh-covid-19-moi-tu-thang-7-1717393688.htm

7. https://fullfact.org/health/independent-sage-contact-tracing/

Nhóm tác giả của CLB nghiên cứu trực tuyến toàn cầu

Cập nhật tin tức công nghệ mới nhất tại fanpage Công nghệ & Cuộc sống